RA Hastalarında DMARD ve Biyolojik Ajan Kullanma Önerileri

1. DMARD veya biyolojik ajan başlama, devam etme, ekleme veya değiştirme endikasyonları
   1A. Erken RA?da hedef, düşük hastalık aktivitesi veya remisyondur (Kanıt C)
   1B. Erken RA (hastalık aktivitesi < 6 ay):
   Düşük hastalık aktivitesi ve kötü prognostik faktörü olmayan orta veya yüksek hastalık aktivitesi için DMARD monoterapisi önerilmektedir (Kanıt A-C).
   Erken RA?da kötü prognostik özellikleri olan orta veya yüksek hastalık aktivitesine sahip hastalarda kombinasyon DMARD tedavisi önerilmektedir (Kanıt A-C).
   Erken RA?da, aynı zamanda kötü prognozlu ve yüksek hastalık aktiviteli hastalarda antiTNF ± MTX önerilmektedir (Kanıt A ve B).
   1C. Oturmuş RA (hastalık aktivitesi >= 6 ay veya 1987 ACR RA sınıflandırma kriterlerinin karşılanması)
   DMARD başlama veya değiştirme
   Eğer 3 aylık DMARD monoterapisinden sonra hasta (kötü prognozu olmayan) düşük aktiviteden orta/yüksek aktiviteye doğru kötüleşirse, tedaviye MTX, hidroksiklorokin veya leflunomid eklenmelidir (kanıt A ve B).
   Üç aylık MTX veya MTX/DMARD kombinasyonundan sonra hasta hala orta veya yüksek hastalık aktivitesine sahipse, o zaman başka bir MTX-olmayan DMARD eklenmeli veya MTX-olmayan DMARD?a geçilmelidir (kanıt B ve C).
   DMARD?dan biyolojik ajana geçme
   Üç aylık MTX monoterapisi veya kombinasyon tedavisinden sonra hastada orta veya yüksek hastalık aktivitesi varsa, yukarıdaki DMARD tavsiyesine alternatif olarak anti-TNF, abatacept veya rituksimab eklenmesi veya bunlara geçilmesi panel tarafından önerilmektedir (kanıt A-C).
   Eğer 3 aylık yoğunlaştırılmış DMARD tedavisi veya 2. DMARD?dan sonra hastada hala orta veya yüksek hastalık aktivitesi varsa anti-TNF?ye geçilmeli veya anti-TNF eklenmelidir (kanıt C).
   
   Biyolojik ajanlar arasında, etkisizlik veya etkinin kaybolmasından dolayı geçiş
   Eğer 3 aylık anti-TNF tedavisi sonrası hastada hala orta veya yüksek hastalık aktivitesi varsa ve bu, etkinin kaybolması veya etkisizliğe bağlıysa, farklı bir anti-TNF?ye veya TNF olmayan bir biyolojiğe geçilmesi önerilmektedir (kanıt B ve C).
   Eğer 6 aylık TNF-olmayan biyolojik sonrasında hastada hala orta veya yüksek hastalık aktivitesi varsa ve başarısızlık, etkisizlik veya etkinin kaybından dolayı ise, başka bir TNF olmayan biyolojiğe veya anti-TNF?ye geçilmelidir (kanıt B ve C). TNF olmayan biyolojiğin etkinliği için daha uzun süreye ihtiyaç duyulduğu için, 3 aydan ziyade 6 aylık değerlendirme periyodları tercih edilmelidir.
   
   Zarar veya yan etkiler dolayısıyla biyolojikler arasında geçiş
   Ciddi yan etki nedeniyle anti-TNF biyolojik başarısızlığı sonrası, hastada yüksek hastalık aktivitesi varsa TNF olmayan bir biyolojiğe geçilmelidir (kanıt C).
   Eğer bir hastada, anti-TNF?ye bağlı ciddi olmayan yan etki nedeniyle ilaç bırakılması sonrasında orta veya yüksek hastalık aktivitesi varsa başka bir anti-TNF?ye veya TNF olmayan bir biyolojiğe geçilmelidir (kanıt B ve C).
   Eğer hasta TNF olmayan biyolojiğin yan etkisine (ciddi veya ciddi olmayan) bağlı olarak ilacı bırakmışsa ve orta veya yüksek hastalık aktivitesine sahipse, başka bir TNF olmayan biyolojiğe veya anti-TNF?ye geçilmelidir (kanıt C).
   
   
2. Hepatiti, malignitesi veya konjestif kalp yetmezliği olan RA hastalarında kullanım (Kanıt düzeyi C)
   Hepatit B veya C. RA tedavisine ihtiyaç duyulan hepatit C?si olan hastalarda etanerseptin potansiyel olarak kullanılabileceği önerilmektedir.
   Tedavi görmemiş hepatit B ve tedavi edilmiş Child-Pugh sınıf B veya daha yüksek sınıfta kronik hepatit B hastalarında biyolojik ajanların kullanılmaması önerilmektedir.
   Maligniteler. Solid malignitesi ve melanom-olmayan cilt kanseri için 5 yıldan önce tedavi görmüş hastalardan endikasyonu olanlarda biyolojik tedavinin başlanabileceği veya sürdürülebileceği tavsiye edilmektedir.
   1) Beş yıl içinde solid tümör veya
   2) Melanom-dışı cilt kanseri tedavisi görmüş,
   3) Önceden melanom tedavisi almış,
   4) Önceden lenfoproliferatif malignite tedavisi görmüş hastalarda sadece rituksimab tedavisi başlanması veya sürdürülmesi önerilmektedir.
   Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY). New York Kalp Cemiyeti?nin sınıf III veya IV KKY hastalarında veya ejeksiyon fraksiyonunun % 50?nin altında olması halinde anti-TNF?lerin kullanılması önerilmemektedir.
   
   
3. Biyolojik ajanlar için tüberküloz (tb) taraması (kanıt B ve C).
   
   Biyolojik ajan planlanan bütün hastalarda latent tb infeksiyonu taranması önerilmektedir. Klinisyenin hikayede tb için risk faktörlerini değerlendirmesi önerilmektedir.
   Risk faktörlerinden bağımsız olarak başlangıç testi olarak PPD testi veya interferon-? -salınım tahlili (IGRA) yapılması önerilmektedir. Daha önceden BCG aşısı yaptırmış kişilerde yanlış pozitiflikten dolayı panel IGRA testini önermektedir.
   İlk veya tekrar pozitif PPD testi veya IGRA sonucu olanlarda panel, akciğer grafisi önermekte, aktif tb düşündüren hastalarda balgam incelemesi önermektedir. İmmünsuprese hastalar yalancı negatif PPD veya IGRA testine sahip olabileceğinden latent tb infeksiyonu için risk faktörü olan ve negatif başlangıç testleri olan hastalarda panel, 1-3 hafta sonra PPD veya IGRA testinin tekrarlanmasını önermektedir.
   Test sonuçlarına göre hastada aktif veya latent tb infeksiyonu düşünüldüğünde, anti-tb tedavi için hastanın uzmanına sevk edilmesi önerilmektedir. Biyolojik ajan tedavisinin 1 aylık latent tb infeksiyon tedavisinden veya aktif tb tedavisi bitiminden sonra başlanabileceği önerilmektedir.
   Tb temasının olası olduğu çevrede yaşayan, çalışan veya oraya seyahat eden RA hastalarında yıllık test önerilmektedir. Başlangıçta pozitif test sonuçları olanlar tedavi sonrasında bile pozitif kaldığında, testlerin tekrarı tanı açısından faydalı olamamaktadır; bu hastalar tb enfeksiyonun belirti ve bulguları açısından gözlenmelidir.



4. Aşılama (Kanıt C)
   DMARD veya biyolojik ajan başlanması öncesinde inaktif pnömokok, influenza, hepatit B, rekombinant HPV ve zayıflatılmış herpes zoster aşısı yapılması önerilmektedir. Daha önceden yapılmamışsa, DMARD veya biyolojik ajan alan hastalarda herpes aşısı hariç bu aşıların yapılabileceği, herpes zoster aşısının DMARD kullananlarda uygulanabileceği söylenmektedir.

Tartışma

Bu önerilerin bir çoğu (yaklaşık %79?u) C düzeyindeki kanıtla ilişkilidir. Öneriler sık görülen hastalar için olduğundan RA hastalarının çoğunluğunda (istisnalar dışında) kullanılabilmesi olasıdır. Bunun yanında klinik karar süreci her zaman uygulanmalıdır. Bu öneriler hem erken hem de yerleşmiş RA?DA kullanılabilir.
Her RA hastası için hedef, remisyon ya da düşük hastalık aktivitesidir. İdeal şartlarda hedef remisyondur, fakat diğer hastalarda hedef düşük hastalık aktivitesi olabilir. Hedef, hastayı takip eden doktor tarafından hastanın tercihi de göz önüne alınarak, komorbiditeler ve diğer bireysel durumlar düşünülerek konulmalıdır.
Panel, erken RA?da 2008 önerilerine göre daha agresif tedavi önermektedir. Bunun sebeplerinin şunlar olabileceği düşünülmüştür: 1) erken tedavinin daha iyi sonlanımı olacağının beklentisi, 2) eklem hasarının geri-dönüşsüz olması ve bu yüzden hasarın önlenmesinin önemli bir hedef olduğu düşüncesi, 3) erken yoğun tedavinin fiziksel fonksiyonun ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin korunması ve iş ilişkili sakatlığı azaltığına dair verilerin bulunması.
Bu önerilerin RA tedavi eden klinisyenler için bir kılavuz olduğu, en iyi tedavi kararının sadece hastayla tartışarak, risk/yarar değerlendirilmesi yapılarak, komorbiditeler, kullanılmakta olan ilaçlar, hasta tercihleri ve ekonomik faktörler göz önünde bulundurularak alınabileceği belirtilmiştir.

Hazırlayanlar

• 

  Prof. Dr. Salih Pay

Modül için henüz bir yorum yazılmamıştır.