Vaskülit konusunda uzman klinik araştırmacılar, istatistikçiler ve veri yöneticilerinden oluşan uluslararası bir yürütme Komitesi, Diagnostic and Classification Criteria in Vasculitis (DCVAS) projesini hayata geçirmek için kurulmuştur.

   Çalışma, 2011-2017 yılları arasında yapılan çok aşamalı bir süreçte gerçekleştirilmiştir. 32 ülkeden 6.991 katılımcının verileri analiz edilmiştir. EGPA’nın diğer vaskülit türlerinden ayrılmasını sağlamak amacıyla yeni kriterler geliştirilmiştir. Bu süreç, aday kriter maddelerinin belirlenmesi, veri toplanması, uzman incelemesi ve kriterlerin ağırlıklandırılması gibi aşamalardan oluşmuştur. Yürütme Komitesi, yeni kriterleri belirlemek için 5 aşamalı bir plan belirlemiştir.

     Aşama 1: Sistemik vaskülitler için aday sınıflandırma maddelerinin oluşturulması.

    Aşama 2: DCVAS ileriye dönük gözlemsel çalışma. Uluslararası çok merkezli ileriye dönük bir gözlemsel çalışma gerçekleştirilmiştir. Tam hastalık yelpazesini temsil eden hastalar, akademik ve toplum temelli uygulamalardan toplanmıştır. Sadece tanı sırasında mevcut olan veriler kaydedilmiştir.

    Aşama 3: ANCA ilişkili vaskülite (AİV) özgü aday maddelerin iyileştirilmesi. Yürütme Komitesi, aday maddelerin sayısını azaltmak için veri odaklı bir süreç yürütmüştür. Bu süreçte, veri setinde prevalansı %5'ten az olan ve/veya sınıflandırma kriterleri açısından klinik olarak ilişkili olmayan maddeler elenmiştir. Klinik önemi olan düşük frekanslı maddeler uygun olduğunda birleştirilmiştir.

    Aşama 4: AİV'nin altın standart tanımlı nihai vaka setini türetmek için uzman incelemesi. Farklı merkezlerden ve disiplinlerden uzmanlar toplanan vakaları inceleyip vakaların doğruluğu "çok emin", "orta derecede emin", "emin değil" veya "çok emin değil" olarak belirtilmiştir. İnceleme sonucunda yalnızca orta derecede eminlik veya daha yüksek düzeyde uzlaşılan vakalar ileri analizler için değerlendirmeye alınmıştır.

    Aşama 5: EGPA için nihai sınıflandırma kriterlerinin geliştirilmesi ve doğrulanması. EGPA vakaları ile karşılaştırma grubu arasındaki karşılaştırmalar yapılmış ve incelenmiştir. Nihai kriterler türetilmiş ve sınıflandırma için bir puanlama aracı oluşturulmuştur.

 

SONUÇLAR

   Ocak 2011 ile Aralık 2017 arasında, DCVAS vaka raporu formu için 32 ülkede 136 merkezden 6.991 katılımcıyla 1000'den fazla aday madde belirlendi. Regresyon analizi için 91 madde seçildi. Bu maddeler arasında laboratuvar, klinik, görüntüleme ve biyopsi ile ilgili maddeler yer alıyordu. Lasso regresyonu sonucu EGPA için 11 bağımsız madde belirlendi. Yürütme Komitesi bu 11 maddeyi klinik önem ve özgüllük açısından değerlendirdikten sonra nihai 7 maddeye indirdi.
   Kriterlerin toplam puanı ≥6 olarak hesaplandığında, bir hastanın EGPA olarak sınıflandırılması önerilmiştir. Nihai moddelin duyarlılığı %84,9 ve özgüllüğü %99,1 olarak saptandı.  1990 ACR sınıflandırma kriteri, DCVAS veri setine uygulandığında %44 gibi düşük bir duyarlılık göstermiştir ancak %99 ile yüksek özgüllük oranını korumuştur. Yeni kriterler, EGPA'yı diğer vaskülit türlerinden ayırt etmedee iyi bir duyarlılık ve özgüllük sunar ve klinik araştırmalarda kullanım için uygun bir araç sağlamıştır.

Not: Toplam puanı almak için mevcut 7 kriterin puanları toplanır. EGPA (Eozinofilik Granülomatozis ile Poliangiit) sınıflandırması için puanın en az 6 olması gereklidir.

 

 

TARTIŞMA

  2022 ACR/EULAR EGPA sınıflandırma kriterlerinin geliştirilmesi ve doğrulanması için karşılaştırma grubu, AAV’nin (antineutrofil sitoplazmik antikor ilişkili vaskülit) diğer türlerine ve diğer küçük ve orta damar vaskülitlerine sahip hastalardan oluşturulmuştur. Bu klinik durumlar EGPA’dan ayrımının yapılması zor ve önemli hastalıklardır. Bu kriterler EGPA tanısının konulmasından ziyade vaskülitin sınıflandırılması amacıyla oluşturulmuştur. Bu nedenle, yalnızca küçük veya orta damar vasküliti tanısı konmuş ve tüm olası "vaskülit taklitçileri" dışlanmış olduğunda uygulanmalıdır(3).

   2022 ACR/EULAR EGPA sınıflandırma kriterleri, uluslararası vaskülit topluluğunun EGPA'yı diğer vaskülit türlerinden ayıran belirgin klinik özellikleri belirleme çabasını yansıtmaktadır. Nihai kriterler, EGPA’lı hastaların rutin klinik değerlendirmesi sırasında kolayca değerlendirilebilecek 7 klinik madde içermektedir. Kriterler, EGPA’yı diğer vaskülit türlerinden sınıflandırmak için kan eozinofili, astım ve eozinofilik inflamasyonun önemini vurgulamakta ve ek olarak (örneğin, nazal polipler, mononöritis multipleks) önemli hastalık sınıflandırıcıları işlevi gören özellikleri belirtmektedir. Sınıflandırma kriterlerinin amacı, belirli bir hastalığa sahip homojen bir hasta grubunu klinik araştırmalara dahil etmektir. Özgüllüğü en üst düzeye çıkararak, EGPA için revize edilen kriterler, çok az sayıda vakanın kriter eşiğine yanlış bir şekilde ulaşmasını sağlayacaktır; böylece bu kriterler, gelecekteki klinik çalışmaların ve diğer araştırmaların yürütülmesini kolaylaştıracaktır.

  Nihai kriterlere dahil edilen olumsuz maddeler, hastalığa tanı koyma amacından ziyade, hastalığı sınıflandırma amacını vurgulamaktadır. Hematüri ve anti–proteinaz 3 ANCA (anti–PR3-ANCA), yeni EGPA sınıflandırma kriterlerinde olumsuz maddeler olarak yer almaktadır. Ancak, glomerülonefrit ve ANCA hastalık belirtileri olup, mevcut olduklarında EGPA’yı teşhis etmek için yararlı olabilir. Bununla birlikte, diğer AAV türleri ile karşılaştırıldığında, biyopsi ile ortaya konmuş glomerülonefrit, EGPA'lı hastalarda (DCVAS kohortunda %4,9) GPA'lı (%27,8) veya MPA'lı (%48,5) hastalara göre önemli ölçüde daha az yaygındı. Benzer şekilde, anti–PR3-ANCA'lar çok az sayıda EGPA'lı hastada tespit edilmiş(4), ancak GPA'da çok daha yaygındır. Bu nedenlerle, hematüri ve anti–PR3-ANCA'lar, küçük damar vasküliti olan bir hastanın EGPA olarak sınıflandırılmasına karşı çalışmaktadır. Anti–MPO-ANCA'lar, EGPA'lı hastaların %40-60'ında tespit edilebilirken, bu antikorlar MPA gibi hastalıklarda önemli ölçüde daha yaygındır ve bu nedenle EGPA için ayırt edici sınıflandırıcılar olarak dahil edilmemiştir(5).

   Yeni 2022 ACR/EULAR EGPA sınıflandırma kriterleri, 1990 ACR kriterlerine göre birkaç önermli güçlü bileşene sahiptir. Kriterler, sistemik vaskülitte uluslararası uzmanlık yansıtan geniş bir kohort içinde, sınıflandırma kriterlerinin geliştirilmesi için ACR rehberliğine uygun olarak geliştirilmiştir. Kriterler, EGPA için 1990'da oluşturulan orijinal ACR sınıflandırma kriterlerine kıyasla birkaç önemli metodolojik ilerleme göstermektedir. Tanı referans standardı olarak, sunulan doktor tanısı yerine uzman incelemesi kullanılarak araştırmacı yanlılığı en aza indirgenmiştir. İkincisi, 1990 ACR kriterlerinin 20 EGPA hastalık dar evreninin aksine, yeni kriterler 107 EGPA hastasında geliştirilmiş ve ek olarak 119 EGPA hastası içeren bağımsız bir test setinde doğrulanmıştır. Üçüncüsü, 1990 ACR kriterlerinin aksine, yeni ACR/EULAR EGPA kriterleri, belirli maddelerin göreceli önemini yansıtacak şekilde ağırlıklandırılmıştır (örneğin, eozinofil sayıları). Son olarak, her iki kriter seti de DCVAS kohortunda test edildiğinde, 1990 ACR kriterlerinin performans özellikleri, 2022'de revize edilen ACR/EULAR EGPA kriterleri ile karşılaştırıldığında optimal olmaktan uzaktı.

  

 

KAYNAKLAR

• Jennette, J. Charles. "Overview of the 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides." Clinical and experimental nephrology17 (2013): 603-606.
• Masi, Alfonse T., et al. "The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg‐Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis)." Arthritis & Rheumatism8 (1990): 1094-1100.
• Rao JK, Allen NB, Pincus T. Limitations of the 1990 American College of Rheumatology classification criteria in the diagnosis of vasculitis. Ann Intern Med 1998;129:345–52.
• Comarmond C, Pagnoux C, Khellaf M, Cordier JF, Hamidou M, Viallard JF, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): clinical characteristics and long-term followup of the 383 patients enrolled in the French Vasculitis Study Group cohort. Arthritis Rheum 2013;65:270–81
• Singh JA, Solomon DH, Dougados M, Felson D, Hawker G, Katz P, et al. Development of classification and response criteria for rheumatic diseases. Arthritis Rheum 2006;55:348–52.

Hazırlayanlar

• 

  Prof. Dr. Salih Pay

Modül için henüz bir yorum yazılmamıştır.