Klinik Pratikte Spondilartritlerin Tanı ve Tedavisinde Görüntüleme Yöntemlerinin Kullanımı; EULAR Önerileri
Öğrenim Hedefi:
Spondilartrit (SpA) grubu hastalıklar baskın klinik tabloya göre ikiye ayrılırlar; aksiyel ve periferik. Bu durum Assessment of Spondyloarthritis InternationalSociety (ASAS) sınıflandırma kriterlerine aksiyel Spa (axSpa) ve periferik Spa (pSpA) olarak yansımıştır (1,2).Görüntüleme, SpA sınıflandırma kriterlerinde anahtar bir bileşen olmuştur. Geçtiğimiz son 10 yılda SpA görüntüleme alanında önemli gelişmeler yaşanmıştır. Günümüzde pek çok görüntüleme yöntemi, axSpA ve pSpA?in tanı ve takibinde, yapısal hasar ve tedavi yanıtının tahmininde kullanılmaktadır. Fakat konvansiyonel radyografi sadece inflamatuvar olayın geç yapısal sonuçlarını göstermektedir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile erken inflamatuvar değişiklikler tanımlanabilmektedir (3). Bu nedenle ASAS sınıflandırma kriterlerinde MRG yer almıştır.
SpA?in klinik yönetiminde kas iskelet sistemi görüntülemesinin kullanımı hakkında kanıta dayalı önerilerin geliştirilmesi için olan ihtiyaç nedeniyle EULAR görev grubu oluşturulmuş ve bu yazıda yer alan öneriler geliştirilmiştir.
EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. P Mandl, V Navarro-Compán, L Terslev, P Aegerter, D van der Heijde, M A D?Agostino, X Baraliakos, S J Pedersen, A G Jurik, E Naredo, C Schueller Weidekamm, U Weber, M C Wick, P A C Bakker, E Filippucci, P G Conaghan, M Rudwaleit, G Schett, J Sieper, S Tarp, H Marzo-Ortega, M Østergaard. Ann Rheum Dis 2015; 0:1-3.
İçerik:
EULAR bünyesinde 11 ülkeden 21 romatoloji, radyoloji ve metodoloji uzmanından oluşan görev grubu oluşturulmuş. Bu grup, SpA?da görüntülemenin rolü ile ilgili anahtar soruları hazırlamayı, eldeki kanıtları tanımlamayı ve eleştirel değerlendirmeyi ve kanıta ve uzman görüşüne dayalı öneriler geliştirmeyi amaçlamışlar.
Görev grubu üyeleri, ilk toplantıda axSpA veya pSpA tanısında, inflamasyon ve hasarın izlenmesinde, sonuç ve tedaviye yanıtın tahmininde, omurga kırıkları ve osteoporozun tespitinde görüntülemenin rolünü kapsayan 12 araştırma sorusu hazırlamışlar. Daha sonra MEDLINE ve EMBASE veri tabanları kullanılarak sistematik literatür araştırması yapmışlar.
Ocak 2013?e kadar yayınlanmış şüpheli veya kesin SpA (axSpA veya pSpA) tanılı erişkinlerde (?18 yaş) yapılan İngilizce çalışmalar (7550 çalışma) bu çalışmaya alınmış. Araştırılan görüntüleme yöntemleri radyografi, ultrason, MRG, bilgisayarlı tomografi (BT), pozitron emisyon tomografi, single-photon emission computerized tomography (SPECT), quantitative sakroiliak eklem sintigrafisi (QSS) ve dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) imiş. Randomize kontrollü çalışmalar, sistematik derlemeler, kontrollü klinik çalışmalar, kohort, olgu-kontrol ve tanısal çalışmalar alınmış. Çalışmaya alınan tüm çalışmaların (158 çalışma) kalite değerlendirmesi QUADAS-2 aracı ile yapılmış (4).
İkinci toplantıda literatürden elde edilen veriler kategorize edilmiş ve kanıt hiyerarşisi ve kalitesine göre sunulmuş (5). Ulaşılabilir araştırma kanıtı olmadığında uzman görüşüne başvurulmuş. Tartışmalar sonunda uzmanlar 12 soruya dayanan 10 öneri hazırlamışlar (tablo). Uzmanlar, her bir önerinin gücünü kalite değerlendirme verileri doğrultusunda 0-10 görsel analog ölçeği kullanarak (GAÖ; 0=hiç önerilmiyor, 10=kesinlikle öneriliyor) puanlamışlar. Bu puanlar hem araştırma kanıtını hem de klinik uzmanlığı yansıtmaktaymış (6).
Bu öneriler, bir EULAR görev grubu tarafından SpA klinik pratiğinde görüntülemenin kullanımı hakkında üretilen ilk önerilerdir. Dokuzuncu öneri dışında diğerleri esas olarak ulaşılabilir araştırma kanıtlarına dayalı olarak oluşturulmuştur. Dokuzuncu öneri ulaşılabilir veri olmadığı için uzman görüşüne dayanmaktadır. Bu kısıtlılık dışında gerek yazının kendisinde gerekse literatürde bu önerilerin başka kısıtlılıkları da olduğu belirtilmiştir (7). Bu kısıtlılıklara örnek olarak araştırmaya alınan çalışmaların pek çoğunda hasta seçme yanlılığının olması ve bu araştırmanın yazarlarından 17?sinin ilaç endüstrisi ile sıkı ilişkilerinin olması verilebilir. Bu nedenle SpA'nın rutin klinik pratiğinde görüntüleme araçlarının kullanımını optimize etmek için hala çok sayıda araştırmaya ihtiyaç olduğunu belirtmişler. Çalışmanın sonunda da gelecek çalışmalar için en önemli konuları belirtmişler. Yeni kanıtlar geldikçe bu öneriler gözden geçirilebileceğini vurgulamışlar.
Tablo: Klinik pratikte spondilartritlerin tanı ve tedavisinde görüntülemenin kullanımı için EULAR önerileri
|
Öneri |
ÖG* |
KD |
|
1. Aksiyel SpA: tanı A. Genel olarak Sİ eklemin konvansiyonel radyografisi, aksiyel SpA?nın parçası olarak sakroiliitin tanısı için ilk görüntüleme metodu olarak önerilmektedir. Belli olgularda, genç hastalarda ve kısa semptom süresi olan hastalarda olduğu gibi, Sİ eklemin MRG?si alternatif bir ilk görüntüleme metodudur. B. Aksiyel SpA tanısı klinik özellikler ve konvansiyonel radyografi ile konulamazsa ve aksiyel SpA hala düşünülüyorsa Sİ eklem MRG?si önerilir. MRG?de hem aktif inflamatuvar lezyonlar (esas olarak kemik iliği ödemi) hem yapısal lezyonlar (kemik erozyonu, yeni kemik oluşumu, skleroz ve yağ infiltrasyonu gibi) değerlendirilmelidir. Omurganın MRG?si genellikle aksiyel SpA tanısı için önerilmemektedir. C. Konvansiyonel radyografi ve MRG dışındaki görüntüleme yöntemleri, aksiyel SpA?nın tanısında genellikle önerilmemektedir. |
9.5 (9.2-9.8) |
III |
|
2.Periferik SpA: tanı Periferik SpA düşünüldüğünde US veya MRG, SpA tanısını destekleyebilen periferik enteziti göstermek için kullanılabilir. Ayrıca US veya MRG periferik artrit, tenosinovit ve bursiti göstermek için kullanılabilir. |
9.4 (9.0-9.8) |
III |
|
3.Aksiyel SpA: aktivite izlemi Sİ eklemin ve/veya omurganın MRG?si aksiyel SpA?da klinik ve biyokimyasal değerlendirmenin üzerine ek bilgiler sunarak hastalık aktivitesinin değerlendirme ve izleminde kullanılabilir. MRG?nin ne zaman tekrarlanması hakkındaki karar klinik koşullara dayanır. Genel olarak STIR sekansları inflamasyonu göstermede yeterlidir ve kontrast madde kullanımına gerek yoktur. |
9.2 (8.8-9.6) |
Ib |
|
4.Aksiyel SpA: yapısal değişikliklerin izlemi Sİ eklemlerin ve/veya omurganın konvansiyonel radyografisi, aksiyel SpA?da başta yeni kemik oluşumu olmak üzere yapısal değişikliklerin uzun dönem izleminde kullanılabilir. Yapıldığında 2 yıldan daha sık aralıklarla tekrarlanmamalıdır. MRG ek bilgiler sağlayabilir. |
9.3 (8.8-9.8) |
Ib |
|
5.Periferik SpA: aktivite izlemi US ve MRG periferik artritte klinik ve biyokimyasal değerlendirmenin üzerine ek bilgiler sunarak hastalık aktivite (özellikle sinovit ve entezit) izleminde kullanılabilir. US/MRG?nin ne zaman tekrarlanması hakkındaki karar klinik koşullara dayanır. Yüksek frekanslı renkli veya power Doppler US inflamasyonu göstermede yeterlidir ve US kontrast maddesi kullanımına gerek yoktur. |
9.3 (8.9-9.7) |
Ib |
|
6.Periferik SpA: yapısal değişikliklerin izlemi Periferik SpA?da klinik tablo yapısal hasarın izlemini gerektiriyorsa, o zaman konvansiyonel radyografi önerilir. MRG ve/veya US ek bilgiler sağlayabilir. |
8.9 (8.4-9.4) |
III |
|
7.Aksiyel SpA: sonuç/şiddet kestirimi Ankilozan spondilitli hastalarda (non-radyografik aksiyel SpA değil) yeni sindesmofit gelişiminin tahmin ettiricisi olan sindesmofitlerin tespit edilmesinde, ilk olarak lomber ve servikal omurganın konvansiyonel radyografisi önerilir. MRG de (omur köşesi inflamatuvar veya yağlı lezyonları) yeni radyografik sindesmofitlerin gelişiminin kestiriminde kullanılabilir. |
9.0 (8.5-9.5) |
Ib |
|
8. Aksiyel SpA: tedavi etkisinin kestirimi Ankilozan spondilitli hastaların özellikle omurgasında yoğun MRG inflamatuvar aktivitesi (kemik iliği ödemi), aksiyel SpA?da anti-TNF-alfa tedavisine iyi klinik yanıtın bir öngörücüsü olarak kullanılabilir. Bu nedenle, klinik muayene ve CRP?ye ek olarak MRG, anti-TNF-alfa tedavi başlama kararında yardımcı olabilir. |
8.9 (8.3-9.5) |
Ib |
|
9. Omurga kırığı Aksiyel SpA?da omurga kırığından şüphelenildiğinde, konvansiyonel radyografi, önerilen başlangıç görüntüleme metodudur. Konvansiyonel radyografi negatif ise BT yapılmalıdır. MRG, BT?ye ilave görüntüleme metodu olarak yapılabilir ve aynı zamanda yumuşak doku lezyonları hakkında bilgi verebilir. |
9.3 (8.9-9.7) |
IV |
|
10. Osteoporoz Konvansiyonel radyografide lomber omurgasında sindesmofit olmayan aksiyel SpA hastalarında osteoporoz, kalça DXA ve AP omurga DXA ile değerlendirilmelidir. Konvansiyonel radyografide lomber omurgada sindesmofit olan aksiyel SpA hastalarında osteoporoz, lateral projeksiyonda omurga DXA veya omurga QCT?si ile desteklenmiş kalça DXA ile değerlendirilmelidir. |
9.4 (9.0-9.8) |
III |
*ÖG (ortalama GAÖ ve %95 güven aralığı)
AP: anterior-posterior; DXA: dual-energy X-ray absorptiometry; KD: kanıt düzeyi; MRG: manyetik rezonans görüntüleme; ÖG: önerinin gücü; QCT: quantitative bilgisayarlı tomografi; Sİ: sakroiliyak; SpA: spondiloartrit; US: ultrasonografi
KAYNAKLAR
1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68:777?83.
2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70:25?31.
3. Braun J, Bollow M, Eggens U, et al. Use of dynamic magnetic resonance imaging with fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy patients. Arthritis Rheum 1994;37:1039?45.
4. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med 2011;155:529?36.
5. Dougados M, Betteridge N, Burmester GR, et al. EULAR standardised operating procedures for the elaboration, evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the EULAR standing committees. Ann Rheum Dis 2004;63:1172?6.
6. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, et al. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318:593?6.
7. Reveille JD. EULAR recommendations reflect advances in imaging. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(7):388?389.
Yorumlarınız için bizim için önemlidir.
Yorum yazmak için tıklayınız