POLİMYALJİA ROMATİKA TEDAVİSİ İÇİN 2015 EULAR / ACR ÖNERİLERİ

Hedef popülasyon:

Hedef popülasyon, klinisyen tanısının mevcut tanı ve sınıflama kriterleri ile desteklendiği hastalardır.

PMR tedavisi için kapsamlı ilkeler

1. PMR olgu tanımının kesinleştirilmesi için spesifik ve güvenilir bir yaklaşımın kabul edilmesi. Klinik değerlendirme; PMR?yi taklit eden durumların [noninflamatuvar, inflamatuvar (dev hücreli arterit, romatoid artrit), ilaca maruz kalma, endokrin, infektif ve neoplastik] dışlanmasını hedef almalıdır.
   
   
2. PMR?li her olgu için tedaviye başlanmadan önce aşağıdaki parametreler değerlendirilmelidir (birinci ve ikinci basamak sağlık hizmeti):
   • Başlangıç laboratuvar verilerinin değerlendirilmesi. Bu değerlendirme, PMR?yi taklit eden durumların dışlanmasını sağlayacak ve tedavinin takibine yardımcı olacaktır. Romatoid faktör ve/veya anti?cyclic citrullinated peptide antikorları (ACPA), C-reaktif protein ve/veya eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), kan sayımı, glikoz, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, kemik profili (kalsiyum ve alkalen fosfatazı içeren) ve dipstik idrar analizi. Ek tetkikler; protein elektroforezi, tiroid stümüle eden hormon, kreatinin kinaz ve vitamin D.
   • Klinik semptom ve bulgulara ve olası alternatif tanılara bağlı olarak, anti nükleer antikor (ANA), anti sitoplazmik nötrofil antikor (ANCA), tüberküloz testi gibi geniş kapsamlı serolojik testler yapılabilir. Göğüs radyografisi gibi ek araştırmalar, diğer tanıları dışlamak için gerekebilir.
   • Komorbiditelerin belirlenmesi [özellikle hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, dislipidemi, peptik ülser, osteoporoz (özellikle yeni kırıklar)[, katarakt veya glokom (risk faktörleri) varlığı, kronik veya tekrarlayan infeksiyonlar, NSAİ ilaçlarla birlikte diğer tedavilerin kullanılması, steroid yan etkileri açısından diğer ilişkili tedaviler ve risk faktörleri. Düşük ile orta kalitedeki çalışmalarda, kadın cinsiyet, KS yan etkisi açısından yüksek risk olarak bulunmuştur.
   • Relaps /uzamış tedavi (KS uzun süre kullanımı) için risk faktörlerinin rolü henüz açık değildir. Orta ile düşük kalitedeki çalışmalarda yüksek relaps ve/veya uzamış tedavi ile ilişkili olan temel faktörler; kadın cinsiyet, yüksek sedimentasyon hızı (>40 mm/saat) ve periferik inflamatuvar artrit) olarak saptanmıştır. Bununla birlikte, benzer orta ile düşük kalitedeki çok sayıdaki çalışmada, relaps/uzamış tedavi ile bu faktörler arasındaki ilişki gösterilmemiştir.
     
     
3. Özellikle atipik kliniğe sahip olan hastaların (periferal inflamatuvar artrit, sistemik semptomlar, düşük inflamatuvar göstergeler, yaş < 60 gibi) ve tedavi ile ilişkili yan etki varlığı veya yüksek yan etki riski olan, KS tedaviye dirençli PMR?li hastaların, relaps ve/veya uzamış tedavi durumlarında uzmana sevk edilmesi düşünülmelidir.
   
   
4. PMR tedavisinde çok özenli olunmalı; hekim ve hasta ortak karar vermelidir.
   
   
5. PMR tedavi planı kişiselleştirilmelidir. Kişiye özel KS başlangıç doz tercihi ve azaltma şeması hastanın bakış açısı ve tercihleri doğrultusunda olmalıdır.
   
   
6. Hastalara, PMR?nin etkileri, tedavisi (komorbiditeler ve hastalık belirtileri) ve uygun egzersiz program önerileri üzerine odaklanan bir eğitim verilmelidir.
   
   
7. Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetinde PMR için tedavi edilen her hasta; steroidle ilişkili yan etki varlığı ve risk faktörleri, komorbiditeler, diğer ilişkili tedaviler, relaps/uzamış tedavi ve risk faktörleri varlığı açısından takip edilmedir. İlk yıl, her 4-8 haftada bir, ikinci yıl her 8-12 haftada bir ve relapslı olgularda veya prednizolon azaltılan ve kesilen olgularda takip vizitleri yapılmalıdır.
   
   
8. Yan etkiler ve alevlenme gibi durumlarda herhangi bir değişikliği bildirmek için doktor, hemşire veya deneyimli sağlık görevlisinden doğrudan ve hızlı bilgi alabilmek hastalar için önemlidir.

PMR Hastalarının Tedavisi İçin Çalışma Grubu Tarafından Yapılmış Spesifik Öneriler

1. Başka nedenlere bağlı ağrısı olan (örneğin osteoartrit) hastalarda kısa süreli NSAİ ilaç ve/veya analjeziklerin kullanımı dışında, PMR tedavisinde NSAİ ilaç yerine KS kullanılmalıdır. Analjezikler için spesifik bir öneri olmayabilir.
   
   
2. PMR hastalarında, minimum süreli, etkin ve kişiye özel KS tedavisi kullanılmalıdır.
   
   
3. Duruma göre; minimum etkin başlangıç KS dozu, 2,5-25 mg/gün prednizolon eşdeğeri doz aralığında kullanılmalıdır. Bu doz aralığında olmak üzere, yüksek dozda kullanım relaps riski yüksek olan ve istenmeyen etki riski düşük olan hastalarda düşünülebilir. Oysa KS ile ilişkili komorbiditesi olan (diyabet, osteoporoz, glokom vs) ve KS ile ilişkili yan etki için diğer risk faktörleri olan hastalarda düşük doz tercih edilebilir. Grup başlangıç dozu olarak, ? 7,5 mg/gün KS kullanımını önermez ve >30 mg/gün kullanımına şiddetli bir şekilde karşıdır.
   
   
4. Düzenli olarak hastalık aktivitesi izlenmeli, laboratuvar göstergeleri ve istenmeyen etkilerin değerlendirilmesiyle kişiye özel KS doz azaltma şeması uygulanmalıdır. KS doz azaltma ilkeleri aşağıda gösterilmiştir:
   1. Başlangıç doz azaltımı: 4-8 haftada 10 mg/gün prednizolon eşdeğeri oral dozu azaltma
   2. Relaps tedavisi: Relaps öncesi almış olduğu prednizolon dozuna yükseltme ve relaps esnasındaki doza tedricen düşme (4-8 hafta içinde).
   3. Remisyona girildiğinde dozu azaltma (başlangıç ve relaps tedavisini takiben): Remisyon devam ettiği sürece, tedavi kesilene kadar her hafta 1 mg prednizolon dozu azaltılmalıdır (veya 10/7.5 mg alternatif gün tedavisi gibi 1.25 mg doz azaltma şeması kullanılabilir).
5. Duruma göre, oral KS tedaviye alternatif olarak İM metil prednizolon kullanılabilir. Oral KS veya İM metil prednizolon tercihi, tedavi eden hekimin kararına bağlıdır. Bir klinik çalışmada, metil prednizolonun 120 mg?lık başlangıç dozu her 3 haftada bir, İM uygulanmıştır (12).
   
   
6. Düşük doz aralığının altındaki dozlarda (<5 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri), KS dozunu azaltırken, gece ağrısının belirginleşmesi gibi özel durumlar dışında, oral KS günlük dozlarının tek dozda kullanılması önerilmektedir.
   
   
7. Risk faktörleri, KS ile veya birlikte alınan tedaviler ile ilişkili yan etki riski taşıyan veya komorbiditeleri olan ve özellikle relaps ve/veya uzamış tedavi riski yüksek olan hastalarda metotreksat (MTX) erken dönemde reçete edilmelidir. KS tedavisine ek olarak, erken MTX kullanımı, KS ile ilişkili yan etki gelişmiş veya KS?e yanıtsız relapslı hastaların izlemi sırasında da düşünülebilir. Klinik çalışmalardaki MTX oral dozu, 7.5-10 mg/haftadır.
   
   
8. Grup, PMR tedavisi için TNF blokerlerinin kullanımına şiddetle karşıdır.
   
   
9. Grup, duruma göre, kırık olasılığı yüksek hastalarda olduğu gibi, uzun dönem KS kullanan yaşlılarda, düşme riskini azaltması ve kas kitle ve fonksiyonlarının devamı için kişiye özel egzersiz programlarının önerilmesini tavsiye eder.
   
   
10. Grup, PMR hastalarında, Çin Yangh ve Biqi kapsüllerinin kullanımına şiddetle karşıdır.
    • Polimyaljia romatika tedavi algoritması Şekil 1?de gösterilmektedir. Bu algoritma klinisyenin tanısını temel alan, mevcut tanı ve sınıflama kriterleri ile desteklenen hastalar için uygulanmalıdır.
    • Bu algoritma, komorbiditeleri, steroid ile ilişkili yan etkiler için diğer ilişkili tedavileri ve olası risk faktörlerini ve relaps/uzamış tedavi değerlendirilmesinin önemini vurgular.
    • Tedavinin süresi ile ilgili herhangi bir öneri yapılamaz.
    • KS ve MTX kombinasyonu ile tedavi edilen hastalarda, KS kesilirse, MTX?in de bırakılması düşünülebilir.
    • Başlangıçta yetersiz yanıt (2 hafta içinde semptomlarda yetersiz düzelme) alınan hastalarda, KS dozu, 25 mg prednizolon eşdeğeri doza yükseltilir.
    • İntramusküler metil prednizolon kullanan hastalar oral tedaviye geçebilir.

Hazırlayanlar

• 

  Prof. Dr. Salih Pay

Modül için henüz bir yorum yazılmamıştır.