Kategori: Metabolik Kemik Hastalıkları
Etiketler: glukokortikoid, osteoporoz, tedavi, kılavuz

Hazırlayanlar

• Dr. Göksal Keskin

Öğrenim Hedefi:

İçerik:

Glukokortikoid ile ilişkili osteoporoz (GİOP) gelişimini önlemek için 2010 yılında Amerikan Romatoloji Cemiyeti (ACR) tarafından yayınlanmış güncel bir kılavuz bulunmaktadır. Bu ve konuyla ilgili diğer güncel yayınların ışığında GİOP hakkında yapılması önerilenler aşağıda özetlenmiştir;

Hasta ile ilk karşılaşıldığında, Şekil 1?de gösterilen risk kategorilerinden hangisine dahil edileceği belirlenmeldir. Hastaların yüksek, orta, düşük risk kategorilerine göre olan sınıflandırılması; yaş, cinsiyet, ırk, T skoru, halihazırda glukokortikoid kullanımı gibi verilerin kullanıldığı FRAX 3.0?e göre yapılmıştır. Örneğin, glukokortikoid kullanan, toplam kalça T skoru -1.5 olan 65 yaşındaki beyaz bir erkek hasta, Şekil 1?e göre orta risk grubuna dahil olmaktadır. Hastaların dahil olacağı risk grubunu değiştirebilecek başka klinik risk faktörleri de bulunmaktadır. Bu faktörler Tablo 1.?de gösterilmektedir. Bu klinik risk faktörlerinden birinin dahi varlığında, hasta bir üst risk kategorisine dahil edilmelidir.



Şekil 1. Glukokortikoid kullanımı olan 50 yaş üstü erkekler ve postmenapozal kadınların OP için başka risk faktörü olmadığı takdirde, kırık risklerine göre yüksek, orta, düşük kategorilere olan dağılımları



Örneğin, yukarıda bahsettiğimiz 65 yaşındaki erkek hasta, Tablo 1.?deki klinik risk faktörlerinden birinin dahi varlığında orta değil, yüksek risk grubuna dahil olmaktadır. Bu öneriler doğrultusunda hastanın ait olduğu risk kategorisini belirledikten sonra tedavi planı çizilebilir. Şekil 2.?de glukokortikoid tedavisi alan 50 yaş üstü erkekler ve postmenapozal kadınlara yaklaşım şematize edilmektedir. Şekil 3.?te ise premenapozal kadınlara ve 50 yaş altındaki erkeklere yaklaşım gösterilmiştir.



Tablo 2 ve 3?de glukokortikoid alan hastalara yapılması gereken 17 öneri gösterilmektedir. Bu önerilere ek olarak, glukokortikoidin mümkün olan en düşük dozda ve en kısa sürede kullanılması osteoporoz gelişim riskini azaltmada en önemli stratejidir.



Şekil 3. Glukokortikoid başlanacak veya halihazırda alan, 50 yaş altı erkekler ve premenapozal kadınlara tedavi yaklaşımı (Kort(glukokortikoid = prednizolon)



Hastanın düşme riskini değerlendirirken, önceki düşme ve nöbet hikayesi eksiksiz olarak sorgulanmalıdır. Boyu kısalan veya sürekli bir sırt yada bel ağrısı olan hastalarda vertebra kırığı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Kalsiyum ve D vitamini tüketimi açısından beslenme danışmanlığı her hastaya önerilmektedir. D vitamini seviyesindeki hedef, terapötik aralığa varmaktır. Glukokortikoid alan hastalarda, D vitaminin emilimi azalacağından terapötik D vitamin düzeylerine ulaşmak için 800-1000IU/gün?den yüksek dozlar gerekebileceği akılda tutulmalıdır.



Hastalara düzenli olarak kemik mineral dansitesi ölçümü önerilmekle beraber, bu ölçümün yapılması gereken sıklık hakkında bir görüş birliği bulunmamaktadır. Bu sıklık klinisyen tarafından hastanın glukokortikoid dozu, önceden osteoporoz veya kırık hikayesi gibi faktörler doğrultusunda belirlenebilir.

2010 yılı ACR önerilerinin 2001 yılındaki önerilerden farkları; düşme riski değerlendirilmesi, boy ve 25-hidroksivitamin D düzeyi ölçümü, her hastaya D vitamini replasmanı ve frajilite kırıkları açısından sorgulamadır. Ayrıca bu kılavuzda GİOP tedavisinde alendronat ve risedronat gibi nispeten daha eski ilaçlara ek olarak teriparatid ve zolendronik asit de eklenmiştir. Her ne kadar yeni öneriler eski önerilere göre daha kapsamlı ve gelişmiş olsa da bazı kısıtlılıkları olduğu akılda tutulmalıdır. Örneğin, hastalar FRAX hesaplamalarına dayanılarak risk kategorilerine ayrılmaktadır. FRAX hesaplaması, kalça değerleri ile yapılmaktadır ancak glukokortikoid kullanan hastalarda kalçadan önce vertebrada mineral kaybı olduğu bilinmektedir.

Çalışma grubu, başta romatoid artrit olmak üzere osteoporoz eğilimi yaratabilecek hastalıklar üzerine de eğilmiştir, ancak hastalıklara özgü öneriler yapabilecek kadar sağlam kanıtlara ulaşamamıştır. Benzer şekilde, kronik böbrek hastalığı olup glomerüler filtrasyon hızı 30ml/dk?dan az olan hastalara da özel öneriler yapmaktan kaçınmıştır. Bu hastalarda bifosfonat kullanımı hakkında sınırlı veri mevcuttur ve çoğu aleyhtedir. Kılavuzda belirtilen farmakolojik tedavi ajanları dışında GİOP tedavisinde kullanılabilen ibandronat, etidronat, kalsitonin, östrojen, testesteron ve raloksifen gibi ajanlar hakkındaki yayınların sınırlı olması nedeniyle öneriler kısmında bu ajanlara yer verilmemiştir. Yer verilen farmakolojik ajanlar hakkında ise tercih sırasını klinisyene bırakmış ve herhangi bir ajanı diğerinden öncelikli veya üstün olarak belirtmemiştir.

GİOP, sonuçları üzücü ve maliyetli olabilen yeterli düzeyde tedavi edilmeyen bir komplikasyondur. GİOP hakkındaki bilgimiz ve literatürdeki yayınlar artıyor olmasına rağmen, halen bilinmeyen noktalar da mevcuttur. Bu makalede yer alan öneriler önümüzdeki yıllarda gelişmeler ışığında değişmeye açıktır.